Hướng dẫn thanh toán BHYT thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hoạt chất đánh dấu

0:00 / 0:00
0:00
(BĐT) - Từ ngày 01/3/2022, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ thanh toán chi phí thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hoạt chất đánh dấu đối với người bệnh tham gia BHYT.
Ảnh chỉ mang tính minh họa. Nguồn Internet
Ảnh chỉ mang tính minh họa. Nguồn Internet

Đây là quy định tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT vừa được Bộ Y tế ban hành về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hoạt chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Về nguyên tắc thanh toán, Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng; giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về BHYT. Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

Đồng thời, Quỹ BHYT quy định một số trường hợp cụ thể để được thanh toán. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I được quỹ BHYT thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay thuốc ghi trong Danh mục thuốc. Thuốc được xếp nhóm này nhưng sử dụng để điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ BHYT thanh toán nếu có chỉ định phù hợp…

Thông tư cũng quy định rõ một số trường hợp cụ thể mà Quỹ BHYT không thanh toán. Cụ thể là thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi. Việc không thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo phạm vi áp dụng tại văn bản thông báo hoặc quyết định việc đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc, lô thuốc đó của Bộ Y tế; Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bên cạnh những quy định trên, cơ sở KCB được thanh toán chi phí thuốc BHYT khi tuân thủ một số điều kiện khác nữa. Cụ thể, cơ sở KCB nhà nước có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện, thì căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh xác định bằng văn bản việc sử dụng thuốc của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.

Cơ sở KCB nhà nước thuộc lực lượng vũ trang nhân dân có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện, căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở KCB chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan KCB nơi ký hợp đồng KCB BHYT để xác định bằng văn bản về danh mục thuốc được Quỹ BHYT thanh toán của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.

Trường hợp cơ sở KCB thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó (bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn). Cơ sở KCB tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT để làm cơ sở thanh toán.

Trường hợp cơ sở KCB chuyên khoa tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật, căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, nhu cầu điều trị tại cơ sở KCB và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh xác định bằng văn bản về danh mục thuốc vượt hạng được Quỹ BHYT thanh toán tại cơ sở KCB đó (bao gồm cả các thuốc có quy định điều kiện về hạng và chuyên khoa của các cơ sở KCB tại cột 8 Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I) nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hạng cao nhất đóng trên địa bàn.

Trong thời gian chuyển tiếp, người bệnh có thẻ BHYT vào điều trị nội trú trước ngày Thông tư này có hiệu lực và phải tiếp tục điều trị tại cơ sở KCB sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này đối với toàn bộ đợt điều trị nội trú đó của người bệnh. Một số trường hợp sử dụng thuốc đối với người bệnh bị ung thư cũng được Quỹ BHYT thanh toán cho hết liệu trình điều trị.

Chuyên đề

Kết nối đầu tư