Nhiều địa phương phản hồi về việc có hay không gian lận bảo hiểm y tế

(BĐT) - Sau khi Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam thông tin về một số trường hợp có dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), một số cơ quan BHXH của các địa phương vừa có phản hồi.
Nhiều địa phương phản hồi về việc có hay không gian lận bảo hiểm y tế

Do không thực hiện thao tác xoá dữ liệu KCB

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam vào cuối tháng 10/2019, cả nước có 5 trường hợp có hiện tượng lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân - tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. Trong đó, tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Hà Tĩnh, một bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 02/6/2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 03/6/2019 đến 28/6/2019 với số tiền trên 8,515 triệu đồng.

Phản hồi về thông tin này, cơ quan BHXH tỉnh Hà Tĩnh cho biết, trên địa bàn Tỉnh có 10 trường hợp có chi phí KCB KCB phát sinh không hợp lý với số tiền là hơn 10,4 triệu đồng. Trong đó, BVĐK tỉnh Hà Tĩnh có 2 trường hợp là bệnh nhân Nguyễn Thị Hà và bệnh nhân Trần Nuôi.

Lý giải về nguyên nhân xảy ra tình trạng này, theo cơ quan BHXH tỉnh Hà Tĩnh, khi phát hiện bệnh nhân không đến chạy thận do đã qua đời, điều dưỡng hành chính của Khoa Cấp cứu - Chống độc đã dừng thống kê chi phí, nhưng không thực hiện thao tác xoá dữ liệu KCB của bệnh nhân, nên phần mềm HIS tự động xuất dữ liệu và chuyển sang cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định KCB. Sau đó, cán bộ công nghệ thông tin của Bệnh viện chuyển giám định, đề nghị thanh toán chi phí cho bệnh nhân.

Sở dĩ không phát hiện được việc không có bệnh án và bảng kê chi phí KCB ngoại trú, theo cơ quan BHXH của địa phương này, là do nhóm giám định tập trung giám định theo tỉ lệ. Trong quá trình rút hồ sơ thẩm định, 2 trường hợp này không nằm trong số hồ sơ được chọn mẫu. Ngoài ra, nhóm giám định chưa đối chiếu số lượt đề nghị thanh toán trên dữ liệu phần mềm và chứng từ thanh toán lưu tại bệnh viện nên không phát hiện được nhân viên bệnh viện đẩy dữ liệu của tháng trước đề nghị thanh toán trong tháng tiếp theo.

Tuy nhiên, không dừng lại ở 2 trường hợp này, sau đó, BHXH Tỉnh đã phát hiện có 10 trường hợp tương tự khác nên đã từ chối thanh toán với số tiền hơn 18,5 triệu đồng.

Khi sự việc được phát hiện, BHXH tỉnh Hà Tĩnh cam kết sẽ nghiêm túc chấn chỉnh, xử lý trách nhiệm của tập thể, cá nhân để xảy ra sai sót. Đồng thời, đề nghị BVĐK Tỉnh rà soát lại quy trình đón tiếp bệnh nhân và thanh quyết toán chi phí KCB với cơ quan BHXH.

Tích nhầm sang ô “tử vong” cho người đang sống

Liên quan đến các hiện tượng gian lận KCB, mới đây, BHXH tỉnh Đắk Lắk cũng nhận được văn bản yêu cầu của BHXH Việt Nam về việc kiểm tra dấu hiệu gian lận trong thanh toán chi phí KCB BHYT của 51 trường hợp đã chết nhưng vẫn phát sinh chi phí KCB với số tiền hơn 267 triệu đồng.

Theo BHXH tỉnh Đắk Lắk, sai sót này chủ yếu là do sơ suất của người được giao trách nhiệm cập nhật phần mềm khi không đối chiếu kỹ thông tin khi tiếp nhận người bệnh.

Còn ở Gia Lai, BHXH Tỉnh cũng vừa phát hiện có 2 trường hợp KCB BHYT bằng thẻ KCB của người khác và 2 trường hợp đã ghi nhận tử vong nhưng vẫn phát sinh chi phí KCB BHYT. Ngoài ra, còn có 48 trường hợp “khai tử” cho người đang sống do cơ sở y tế tích nhầm tình trạng khi ra viện là “tử vong”.

Theo đó, cơ quan BHXH tỉnh Gia Lai kiên quyết sẽ không chấp nhận thanh toán và đưa vào quyết toán năm 2019 đối với các trường hợp gian lận KCB. Đồng thời, cơ quan này cũng yêu cầu các cơ sở KCB BHYT thực hiện theo đúng quy định về thủ tục KCB BHYT, kiểm tra lịch sử KCB của người tham gia KCB khi KCB BHYT và giải trình về 48 trường hợp “khai tử” cho người đang sống nêu trên.

Lê Xuân